"Психически больной – не опасен, и жить с ним рядом – не страшно". Как людей с психическими нарушениями интегрируют в казахстанское общество

Помощь психическим больным изменилась – теперь их не прячут, а интегрируют в общество.

Несмотря на то, что старые методы лечения психических заболеваний в казахстанских центрах психического здоровья давно не применяют, добровольно туда никто не приходит, прежде всего из-за страха перед психиатрами. Заместитель директора по психиатрической службе, врач-психиатр высшей категории, магистр медицинских наук Жанна Жолдыбаева рассказала корреспонденту BaigeNews.kz почему не стоит бояться психиатров, можно ли неугодного родственника отправить в "психушку" и как сделать так, чтобы психические больные стали не опасны для общества.

"Смирительные рубашки, в психиатрии не применяются уже очень много лет"

– Из старой европейской классики и страшных историй советского времени мы знаем случаи, когда люди с помощью некоторых манипуляций добивались госпитализации своих родственников, чтобы лишить их дееспособности и завладеть имуществом. Как сейчас с этим обстоят дела? Способен ли любой человек "упрятать в психушку" нежелательного родственника?

– Вообще, изначально динамическое наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим затяжным расстройством, с тяжелыми, стойкими, часто обостряющимися болезненными переживаниями. Человек никогда не берется на учет заочно. Вопрос о динамическом наблюдении решается только комиссионно. Это согласно статье 176 Кодекса о здоровье народа и системе здравоохранения, кстати, уже с изменениями и дополнениями на 7 июля 2020 года. Это решает только комиссия (ВКК) в составе трех врачей, назначенных первым руководителем.

То, о чем вы говорите, страшилки из прошлого века. У нас бывает, что пациенты сами обращаются за госпитализацией, потому что при тяжелом состоянии страдает качество жизни человека. Конечно, это единичные случаи, в большинстве же случаев лечение инициируют родственники, потому что они видят со стороны страдания своих родных. Как правило, на момент обострения критика отсутствует, поэтому пациент не понимает, что болен. Поэтому чаще всего его сопровождают родственники или соседи. Но вопрос госпитализации решается индивидуально, и в сложных случаях это решение принимается комиссией врачей-психиатров, а не родственниками.

– Другой случай – если психически нездоровый человек агрессивен, сопротивляется, может навредить себе и окружающим? Каким образом происходит госпитализация тогда? В голове возникает образ огромных санитаров со смирительной рубашкой...

– Такие средства, как смирительные рубашки, в психиатрии не применяются уже очень много лет. Но если медики не могут справиться с человеком, который плюс ко всему совершил какое-то правонарушение, конечно, тут уже вовлекаются наши полицейские.

– А когда человек прошел лечение, поправился, наладил свою жизнь, но не может устроиться на нормальную работу, потому что в справке, которую мы все предоставляем работодателю написано "состоит на диспансерном учете", что ему делать?

– Вопрос прекращения динамического наблюдения также решается комиссией – ВКК. Установленное ранее динамическое наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица, страдающего психическими расстройствами (заболеваниями). При психиатрическом освидетельствовании комиссией врачей-психиатров изучается медицинская документация, анамнез заболевания, анамнез жизни (субъективный, объективный), социальная, трудовая адаптация, результаты обследования у психолога и так далее.

– Существует ли какой-то перечень диагнозов, при которых пациента сразу же ставят на диспансерный учет?

– Нет, такого перечня не существует. Динамическое наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим затяжным расстройством, с тяжелыми, стойкими, часто обостряющимися болезненными переживаниями.

К врачу-психиатру можно обратиться в поликлиниках

– В современном мире практически каждый человек имеет доступ к любой информации о любом заболевании. Поэтому все чаще при определенных сложностях с психикой народ не стесняется обращаться к специалисту. Но не всегда есть финансы и время для посещения личного психотерапевта. Что делать тем, у кого нет возможности, но лечение необходимо? При несложных заболеваниях - таких как послеродовая депрессия, последствия общего наркоза и тому подобное.

– С 2017 года согласно Дорожной карты по развитию службы охраны психического здоровья РК на 2017-2018 годы, утвержденной приказом министра здравоохранения РК, произведена интеграция психиатров в городские поликлиники. Теперь наши врачи-психиатры ведут прием, обследование и лечение пациентов в поликлиниках города, в первичных центрах психического здоровья (ПЦПЗ). В каждом из восьми районов Алматы прием психиатрических пациентов ведут двое-трое психиатров-наркологов. Если в вашей поликлинике нет врача-психиатра – в регистратуре вам подскажут, в какой из поликлиник вашего района он ведет прием.

К тому же, согласно Дорожной карте, вопросы профилактики, диагностики и лечения пограничных психических расстройств легкой и средней тяжести переданы в компетенцию врачей общей практики. На сегодня уже 80 врачей общей практики получили необходимые знания.

Стоит понимать, что депрессия – это психопатологический синдром, характеризующийся триадой симптомов: пониженным настроением по типу гипотимиии, торможением интеллектуальной деятельности (брадипсихия, брадифрения), двигательной и волевой заторможенностью (гипобулия).

Данный синдром может быть в рамках различных психических расстройств. Признаки и симптомы различаются по количеству, времени, тяжести и частоте, но в целом они очень похожи. Так как различные типы депрессии лечатся по-разному, важно точно определить тип депрессии. В зависимости от пола, возраста и культуральных особенностей у людей по-разному проявляется симптоматика и тяжесть депрессии. Невротическая, реактивная (малая) депрессия лечится при помощи психотерапии. Соматическая и психотическая – медикаментозно. В каждом случае к лечению надо подходить индивидуально. В нашем Центре также можно получить психологическую, психотерапевтическую помощь в рамках ГОБМП, для этого необходимо обратиться к врачу-психиатру по своему району или в ЦПЗ, а также по телефону доверия 376-56-60.

– То есть, если у меня депрессия, я могу подойти к своему терапевту и она назначит мне антидепрессанты?

– Если мы говорим о невротической депрессии – да. Согласно Дорожной карты врачи общей практики прошли обучение на базе Республиканского научно практического центра психического здоровья, а также в КазНМУ имени Асфендиярова. Врач общей практики имеет право выписывать рецепты на препараты и назначать лечение. В сложных случаях, когда терапевт наблюдает и все-таки нет эффекта от лечения, он должен направить пациента к врачу-психиатру. И, надо отметить, это очень удобно – потому что психиатры находятся тут же в поликлинике.

К сожалению, еще отмечается дефицит врачей-психиатров не только в Алматы, но в целом по стране, поэтому мы пока не можем организовать прием врача-психиатра в каждой поликлинике. Однако в рамках Дорожной карты специальность психиатра и нарколога объединена в одну. Это ведет к постепенному решению проблемы дефицита врачей, и мы это видим.

Во время карантина пациенты бредили коронавирусом

– За время карантина количество обращений увеличилось? С чем чаще всего обращаются?

– У нас в центре функционирует круглосуточный телефон доверия 376-56-60, куда могут обращаться люди, у которых есть какие-то проблемы психологического характера и они хотят получить помощь психолога, психиатра, психотерапевта. По нашим анализам, за время карантина увеличилось количество звонков по категории "тревожно-депрессивное состояние": в апреле – в три раза, в мае – в два раза, в июне – тоже в два раза. Это показатели в сравнении с 2019 годом. Пик звонков людей с суицидальными мыслями пришелся на май – их было в полтора раза больше, чем в прошлом году.

Есть еще такая категория звонков – "поиск консультации", когда звонящий не раскрывает суть проблемы, а спрашивает, к кому можно обратиться. Звонки по данной категории во время карантина участились в три раза. Также чаще стали обращаться родственники душевнобольных – их беспокоил вопрос, как вести себя и что делать во время самоизоляции, когда режим всех членов семьи кардинально изменился.

– Во время карантина большому количеству людей требовалась не только моральная поддержка, но и помощь в стационаре. Как вы справлялись с нагрузками в условиях мобильных госпиталей для больных коронавирусом?

– На базе нашей клиники тоже были развернуты два провизорных отделения в Центре психического здоровья на Макатаева, 10, и здесь, на Кекильбаева, 117. Достаточно большое отделение было - на 360 коек. Но надо отметить, что наши пациенты не пострадали в тот момент. Во время карантина была приостановлена плановая госпитализация по всем категориям заболеваний. А мы плановую госпитализацию не приостановили – просто сократили.

Экстренная госпитализация, как и в других больницах, работала у нас в прежнем режиме. Более того, мы увеличили количество мест в острых отделениях и принимали больше пациентов. Кроме того, мы заключили договор между Республиканским научно-практическим центром психического здоровья, который находится на улице Амангельды, 88. Поэтому, если у нас не было возможности госпитализировать наших пациентов сюда, на Кекильбаева, мы их госпитализировали на Амангельды, 88. Ни один наш пациент не остался без внимания.

–Поведение психически нездоровых людей изменилось во время карантина?

–Можно отметить, что фабула бреда изменилась. Если раньше преобладали, например – бред сутяжничества, бред ревности, бред преследования, то во время карантина содержанием бреда, чаще всего, был коронавирус. Пациенты рассказывали, что уже заболели, или заболеют, с соответствующим бредовым настроением, бредовым толкованием.

Вообще содержание бреда меняется – как в зависимости от эпохи, так и в зависимости от личного опыта человека. Так в средние века были популярны бредовые идеи, связанные с одержимостью нечистой силой, магией, приворотом. В наше время часто встречается бред воздействия с такими темами как инопланетяне, биотоки, радары, антенны, радиация.

Кстати, количество суицидов во время карантина не увеличилось.

– Раньше пациенты психиатрических клиник воображали себя Наполеонами, потом - инопланетянами. Сегодня какие персонажи населяют палаты клиники?

– Культура и эпоха накладывают отпечаток на содержательную сторону бредовых переживаний. Можно говорить о том, что содержательная сторона бреда отражает определенные тенденции общества.

Наши пациенты считают себя Путиным, Назарбаевым, другими публичными личностями, моделями, персонажами из фильмов... Бывает, что мужчины воображают себя маленькими девочками и другие примеры.

– Поменялась ли клиника психических заболеваний в ХХI веке?

– Было проведено российское исследование, где сделали вывод, что патопластическое изменение шизофрении на уровне фабулы параноидных переживаний проявляется в уменьшении доли тематики, отражающей взаимодействие индивидуума с обществом (на уровне соседей, сослуживцев, знакомых).

И я, и мои коллеги замечаем, что картина психических расстройств сильно изменилась. Причина этого (это и о расстройствах шизофренического спектра, и о депрессии) в том, что появились новые лекарства, и в характере терапии. Сейчас мы гораздо реже видим ту тяжесть болезни, которая была 20-30 лет назад. Современные препараты на биологическом уровне влияют на механизмы, которые могут приводить к развитию психических расстройств. Клиническая картина болезней более стертая, неяркая, иногда не такая развернутая.

"Психически больной – не опасен, и жить с ним рядом – не страшно"

– Известно, что в советское время методы лечения психических заболеваний не отличались гуманизмом. До сих пор все боятся пресловутых смирительных рубашек, электрошокеров и неизвестных препаратов, после которых человек превращается в овощ. Как наш менталитет влияет на вашу работу?

–Это очень больной вопрос, потому что стигматизация наших больных существует. Сегодня в психиатрии революция: демонтаж высоких психиатрических стен. Появились новые лекарства, изменилась организация психиатрической службы. Основная цель Дорожной карты – формирование эффективной службы охраны психического здоровья, ориентированной на пациента. В результате интеграции службы с амбулаторно-поликлиническими организациями пациенты свободно могут ходить в поликлинику к психиатрам, там же параллельно получать лечение у других узких специалистов. Необходимо всячески бороться с социальной изоляцией лиц, пользующихся услугами служб охраны психического здоровья как в психиатрических клиниках и учреждениях, так и на уровне общества. Чтобы наш пациент не был изгоем.

Все новое всегда внедряется тяжело. В первое время после интеграции были достаточно сложные моменты: сопротивление было и со стороны врачей, и пациентов, а в большей степени – родственников пациентов. Они не были готовы к изменениям. Писали письма, жаловались, просили вернуть как было.

А в настоящее время наши пациенты свободно ходят в поликлинику по месту жительства, видят других людей, люди тоже их видят. Окружающие убеждаются, что наш пациент для них не так опасен, и, соответственно, воспринимают их по-другому. Раньше наши пациенты боялись: стыдно, неудобно, а вдруг сосед увидит. А сейчас сосед может убедиться, что психически больной – не опасен, и жить с ним рядом – не страшно.

Конечно, при реализации Дорожной карты большое внимание уделяется мерам безопасности. У наших пациентов в поликлиниках отдельный вход, отдельная картотека, доступ к которой есть только у специалиста, даже терапевт не имеет такого доступа. Существуют отдельные базы – регистр психических больных, регистр наркологических больных, они не интегрируются с другими базами данных.

– Ну и последний вопрос – на базе вашего Центра психического здоровья существует школа ментального образования, это уникальный проект, который не имеет аналогов в Казахстане. Как и для кого работает эта школа?

–Этот проект мы запустили в 2018 году. Огромный вклад в работу данного проекта внесла наш почетный профессор, старший врач Центра Адильханова Кулян Абдугалимовна. Но, к сожалению, во время пандемии мы ее потеряли, это тяжелая утрата для нас и для психиатрического сообщества. О ней можно рассказать много… но это отдельная тема.

Ментальная школа – это образовательная программа в области психиатрии. Основными целями создания школы ментального образования являются психологическое просвещение, психологическая профилактика. В школе участвуют родственники наших пациентов. В настоящее время сформировалась активная группа из числа родственников пациентов и самих пациентов, постоянно участвующих на встречах. Мы приглашаем всех желающих родственников пациентов, которые интересуются психообразованием. Здесь мы рассказываем, как жить рядом с пациентом, который страдает психическим расстройством. Проводим просветительскую работу, помогая получить необходимую информацию по вопросам ментального здоровья. Кроме этого оказывается консультативная юридическая помощь, социальная, психологическая.

В школе ментального образования мы также работаем по запросу. Родственники пациентов просят осветить на следующем занятии определенную тему и мы это готовим, по необходимости приглашаем того или иного специалиста. Школа работает два раза в месяц – каждую первую и третью среду. И за час-полтора каждый интересующийся может получить всю необходимую информацию.

Люди, у которых близкий человек внезапно заболел психическим заболеванием, порой растеряны, не знают что делать дальше, как с ним себя вести. И в школе мы даем полную информацию, после которой они меняют свой взгляд на проблему, успокаиваются и понимают, что, оказывается, жить с этим можно. Причем при правильно подобранном лечении и уходе, хорошей комплаентности (комплаентность –приверженность лечению – степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача – прим.ред) со стороны больного и его родственников, пациенты вовсе неплохо живут – продолжают обучение, находят хорошую работу, заводят семьи.