ОСМС: Топ-5 вопросов будущих мам о медицинской помощи

Могут ли беременной отказать в постановке на учёт, если нет медицинской страховки? Должна ли "декретница" платить взносы на ОСМС, если у неё есть ИП? Положено ли УЗИ по беременности в рамках ОСМС? Фонд социального медицинского страхования и заведующая акушерско-гинекологическим отделением городской поликлиники №9 Нур-Султана Екатерина Юнусова отвечает на вопросы, с которыми чаще всего сталкиваются будущие мамы. Подробности в материале BaigeNews.kz.

Ситуация 1: "Мне отказывают в постановке на учёт по беременности, так как я не застрахована. Но у меня нет возможности оплатить взносы за 12 месяцев, что делать?"

Чтобы встать на учёт по беременности, женщина имеет возможность обратиться к следующим специалистам:

• акушер-гинеколог – его консультация проводится в рамках ОСМС, поэтому для записи на прием необходимо быть застрахованным;

• врач общей практики и акушерка – их прием проводится в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, статус застрахованности не нужен.

То есть незастрахованную беременную женщину могут принять на участке в поликлинике и поставить на учёт по беременности.

Затем в течение трёх дней женщина получит статус застрахованной как представитель льготной категории – "Неработающая беременная женщина". И пока она будет безработной, взносы за неё далее будет платить государство. Это даст ей возможность проходить необходимые обследования, скрининги и т.д, которые входят в перечень ОСМС.

"Также хочу сделать пояснение для плательщиков единого совокупного платежа (ЕСП). Так как его платят люди, которые работают на себя, женщина, уплачивающая ЕСП, больше не будет считаться "неработающей" и будет исключена из льготной категории", - сообщила Екатерина Юнусова.

Ситуация 2: "Я беременна, состою на учёте. Была застрахована как льготница. Но заплатила ЕСП для получения декретных выплат, и сейчас статус в системе "НЕ ЗАСТРАХОВАНА". Почему это произошло и как теперь быть, чтобы снова получить статус?"

Наименование льготной категории в системе ОСМС звучит как "НЕработающая беременная женщина". Взносы на ОСМС за них платит государство. Претендовать на включение в эту категорию может женщина, которая официально не работает и за которую не поступали пенсионные взносы и социальные отчисления за последние два месяца. Если женщина официально работала, то после выхода в декретный отпуск работодатель перестаёт оплачивать за неё взносы и отчисления. И она включается в льготную категорию "лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребёнком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет". Дальше уже она является застрахованной за счёт государства.

Что касается ЕСП, то, по налоговому законодательству, его платят те, кто официально не трудоустроен, не имеет зарегистрированного ИП, но осуществляют предпринимательскую деятельность. Единый совокупный платеж содержит несколько платежей:

• 10 процентов от ЕСП составляет индивидуальный подоходный налог;

• 20 процентов – социальные отчисления в Государственный фонд социального страхования;

• 30 процентов – обязательные пенсионные взносы в ЕНПФ;

• 40 процентов – отчисления на обязательное социальное медицинское страхование в ФСМС.

ЕСП платят граждане, которые получают какой-либо доход. То есть, если беременная женщина оплачивает ЕСП, то она считается работающей.

Чтобы снова вернуться в льготную категорию, нужно не оплачивать ЕСП два месяца. Тогда беременная снова получит статус застрахованной как неработающая.

К примеру, если ЕСП был оплачен в марте, то для получения льготного статуса не должно быть платежей за апрель и май. Льготный статус будет присвоен в июне. После родов неработающая женщина войдет в другую льготную категорию – неработающие лица, ухаживающие за детьми до трех лет.

Есть второй вариант. Можно продолжать ежемесячно оплачивать ЕСП, тогда женщина не будет входить в льготную категорию, но получит статус застрахованной как самозанятая.

Ситуация 3: "У меня есть неработающее ИП, но официально деятельность не приостановлена. Нужно ли мне платить взносы как ИП дальше?"

Как уже отмечалось выше, чтобы подтвердить факт того, что беременная женщина действительно является неработающей и может претендовать на льготный статус, за неё не должны поступать пенсионные отчисления и социальные взносы в течение последних двух месяцев.

Если деятельность ИП официально не приостановлена в налоговых органах, то вы должны продолжать оплачивать взносы в качестве действующего ИП (так как вы сдаете отчётность, даже "нулевую" и производите необходимые платежи по закону). Чтобы быть застрахованной в качестве льготной категории как неработающая беременная женщина, необходимо официально приостановить деятельность ИП в налоговых органах. Тогда взносы на ОСМС за вас будет платить государство.

Ситуация 4: "Мне нужно проходить скрининг и другие дородовые обследования. Но в поликлинике мне отказывают в направлении, так как я не застрахована. Раньше работала и платила взносы, но затем уволилась и оплату на ОСМС не производила. Но ведь беременные, которые не работают, входят в льготную категорию. Почему меня лишают права пользоваться ОСМС?"

Вы правы, на льготный статус может претендовать неработающая беременная женщина. Для получения статуса застрахованной её должны поставить на учёт по беременности. Обычно ставит на учёт по беременности акушер-гинеколог. Его прием входит в перечень ОСМС, то есть доступен только застрахованным женщинам.

"Однако, если женщина не застрахована, её может принять врач общей практики или акушерка и поставить на учёт по беременности. Приём этого врача входит в ГОБМП. В течение трёх дней женщина получит статус застрахованной в качестве льготной категории. После этого она сможет получить направления на все обследования, которые входят в перечень ОСМС", – объяснила эксперт.

Ситуация 5: "В частной клинике предлагают пройти у них УЗИ и сдать анализы для беременных платно. Могу ли я пройти это в своей поликлинике бесплатно, если состою на учёте по беременности?"

Да, необходимые обследования предусмотрены в рамках ГОБМП и ОСМС, поэтому пройти их можно в своей поликлинике.

Женщина встает на учёт по беременности, а затем акушер-гинеколог ведёт её весь период беременности. Сначала собирается анамнез жизни, изучаются медицинские данные пациентки и её партнера. Составляется индивидуальная карта беременной, ей выдается обменная карта. Назначается обязательное обследование, которое включает лабораторные анализы, пренатальный скрининг для выявления группы риска по хромосомной патологии и врожденным порокам развития внутриутробного плода, ЭКГ, при необходимости ЭхоЭКГ, УЗИ почек, консультация стоматолога и отоларинголога по показаниям.

При беременности назначается трёхкратный ультразвуковый скрининг, который проводится на сроках:

• от 11 недель до 13 недель 6 дней беременности;

• от 19 недель до 21 недели;

• от 30 недель по 32 недели.

"То есть вы имеете право не платить за эти обследования в частном порядке, а пройти в своей поликлинике", – рассказала Екатерина Юнусова.

Если у вас остались вопросы, вы можете задать их в своей поликлинике, обратившись в Службу поддержки пациента. Если помочь на месте вам не смогли, то можно направить обращение в Фонд социального медицинского страхования по удобному каналу связи: официальный сайт fms.kz, контакт-центр 1406, мобильное приложение Qoldau 24/7 и SaqtandyryBot в Telegram. Эти же инструменты позволяют проверить статус застрахованности. Также проверить свой статус в системе медицинского страхования и узнать о произведённых платежах можно посредством государственной услуги "Информация о медицинских услугах и о перечисленных суммах в ОСМС" на сайте электронного правительства РК egov.kz в разделе "Здравоохранение".