Система ОСМС. Что необходимо знать казахстанцам

Из системы ОСМС исчезли 3,3 миллиона казахстанцев. Но в ФСМС пообещали вернуть их в кратчайшие сроки. Что будет с незарегистрированными пациентами и как же казахстанцам все же получить гарантированную медицинскую помощь, выясняла корреспондент BaigeNews.kz.

Какие категории населения освобождена от самостоятельной уплаты взносов за медицинскую страховку?

Согласно Закону Республики Казахстан "Об обязательном социальном медицинском страховании" (Закон об ОСМС) право на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования имеют лица, за которых осуществлялась уплата отчислений и (или) взносов в НАО "Фонд социального медицинского страхования", а также освобожденные от уплаты взносов в фонд.

Освобождены от уплаты взносов и отчислений следующие категории населения:

• дети;
• официально зарегистрированные безработные;
• неработающие беременные женщины;
• родитель в декретном отпуске (пока ребенку не исполнится три года);
• неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом, за инвалидом первой группы с детства;
• пенсионеры;
• лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
• лица, содержащиеся в следственных изоляторах;
• неработающие оралманы;
• многодетные матери, награжденные подвесками "Алтын алқа", "Күміс алқа" или получившие ранее звание "Мать-героиня", а также награжденные орденами "Материнская слава" I и II степени;
• инвалиды;
• школьники и студенты, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
• неработающие получатели государственной адресной социальной помощи;
• военнослужащие;
• сотрудники специальных государственных органов;
• сотрудники правоохранительных органов.

Что происходит, если человек перестает относиться к вышеперечисленным категориям населения? Например, когда женщина выходит из декретного отпуска.

В случае неуплаты отчислений люди получают медицинскую помощь в системе ОСМС в течение трех месяцев, затем теряют свой статус застрахованного.

Таким образом, не имеют статуса потребитель медицинских услуг в системе ОСМС лица, за которых не произведены отчисления, либо они сами не производили взносы больше трех месяцев.

Сколько людей без статуса в ОСМС в Казахстане?

Численность лиц, не имеющих статуса потребитель медицинских услуг в настоящее время составляет 3,3 миллиона человек. При этом ежедневно численность таких лиц меняется в связи с актуализацией ими статусов.

В настоящее время есть несколько причин отсутствия в системе ОСМС статуса потребитель медицинских услуг у отдельных категорий населения:

• не произведены отчисления и (или) взносы более трех месяцев;
• не идентифицированы в системе ОСМС лица, освобожденные государством от уплаты взносов и (или) отчислений в период пандемии (лица, занимающиеся частной практикой, наемные работники субъектов малого и среднего бизнеса, крупного предпринимательства наиболее пострадавших секторов экономики, а также работники негосударственных средств массовой информации (телевидения и печатные издания);
• отсутствуют в базах данных государственных органов лица из числа льготных категорий или в информационной системе НАО "Фонд социального медицинского страхования" (военнослужащие, сотрудники специальных государственных органов, сотрудники правоохранительных органов).

Граждане вне системы ОСМС могут рассчитывать хоть на какую-то медицинскую помощь?

Да, лица, не имеющие статуса, могут рассчитывать на минимальную медицинскую помощь. Им предоставляется гарантированный объем бесплатной медицинской помощи в соответствии с Кодексом Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения", который включает:

• скорую медицинскую помощь;
• первичную медико-санитарную помощь, оказываемую участковыми службами;
• специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

– при оказании услуг по профилактике и диагностике ВИЧ-инфекции и туберкулеза;

– при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях;

– при социально значимых заболеваниях;

– при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению, по перечню, определяемому уполномоченным органом;

• специализированную медицинскую помощь в стационарозамещающих условиях:

– при социально значимых заболеваниях;

– при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению, по перечню, определяемому уполномоченным органом;

• специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях:

– при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих, а также бактерионосителей, вирусоносителей и лиц с подозрением на инфекционное или паразитарное заболевание, представляющее опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом;

– при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом;

– в экстренной форме для лиц, не являющихся потребителями услуг в системе ОСМС, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара, по перечню, определяемому уполномоченным органом;

– в плановой форме по перечню заболеваний, определяемому уполномоченным органом;

• медицинскую реабилитацию при лечении основного заболевания, а также медицинскую реабилитацию больных туберкулезом;
• паллиативную медицинскую помощь по перечню заболеваний, определяемому уполномоченным органом;
• обеспечение препаратами крови и ее компонентами;
• патологоанатомическую диагностику;
• обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи осуществляется:

– при оказании скорой помощи, а также специализированной помощи, в том числе высокотехнологичных медицинских услуг, в стационарных и стационарозамещающих условиях в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения;

– при оказании первичной медико-санитарной помощи в соответствии с перечнем заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки;

– при оказании первичной медико-санитарной и специализированной помощи в амбулаторных условиях в соответствии с перечнем лекарственных средств и медицинских изделий для бесплатного либо льготного обеспечения отдельных категорий граждан Республики Казахстан с определенными заболеваниями или состояниями.

Что нужно сделать, чтобы вернуть право на медицинскую помощь в системе ОСМС?

• оплатить взносы в фонд за неуплаченный период, но не более двенадцати месяцев, предшествующих дате оплаты. В сумме пяти процентов от минимального размера заработной платы, установленного на текущий финансовый год;
• идентифицировать в системе ОСМС статус лиц, освобожденных государством от уплаты взносов в период пандемии. Для этой цели организован специальный портал https://msb.fms.kz/, где работодатели должны самостоятельно подавать списки работников;
• идентифицировать в системе ОСМС статус лиц из льготных категорий. Для присвоения таким лицам временного статуса "потребитель медицинских услуг" в системе ОСМС разработано приложение Qoldau 24/7 (его можно скачать в Play Market и App Store). Там граждане могут самостоятельно подать заявку с приложением подтверждающего документа о вхождении в категорию лиц, освобожденных от уплаты взносов;
• в полном объеме передавать в информационную систему фонда списки военнослужащих, сотрудников специальных государственных и правоохранительных органов.

Обязательное социальное медицинское страхование на то и обязательное, что все граждане Казахстана обязаны иметь свой статус. Почему так получилось, что в системе ОСМС "потерялась" 1/6 часть всего населения страны?

Действительно ОСМС - система обязательная, однако в виду различных объективных и субъективных причин, часть населения не имеет статуса "потребитель медицинских услуг" в системе ОСМС. Такая ситуация объясняется:

• новизной реформы, при которой граждане Казахстана с присущим им недоверием всему новому не считают необходимым осуществлять взносы в фонд;
• распространением пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 и введенные в связи с ней ограничительные меры;
• проблемы актуализации данных в информационной системе государственных органов.

Незастрахованные казахстанцы - кто они?

В системе ОСМС значатся порядка 17,1 миллиона человек, когда-либо делавших взносы на ОСМС. 11 миллионов – это представители льготных категорий, четыре миллиона – наемные работники, 2,1 миллиона – самозанятые (ИП, договор ГПХ, ЕСП, самоплательщики). Но в Казахстане проживает 18,9 миллиона человек. Значит, часть казахстанцев никогда вообще не была застрахована. Кто эти люди?

Эти граждане в системе ОСМС ни разу не были отражены по причине их выезда за границу на ПМЖ, либо они вообще не являются участниками ОСМС и никогда не платили взносы.

Система охватывает более 90 процентов населения Казахстана. Для сравнения, в странах, где обязательное медицинское страхование внедрено несколько лет назад, оптимальным показателем принято считать охват 80 процентов населения.

Чтобы не попасть в критическую ситуацию, когда помощь нужна немедленно, а медстраховки нет, необходимо самостоятельно проверять, отслеживать свой статус для получения доступа к расширенному спектру медицинских услуг в рамках пакета ОСМС.

Информацию о наличии либо отсутствии платежей, а также об осуществленных возвратах за 12 календарных месяцев можно узнать, заказав электронную государственную услугу "Выдача информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования" на портале "Электронного Правительства".

Также проверить свои платежи при наличии статуса "не застрахован" можно через SaqtandyruBot в Telegram.